小管进镜困难如何处理？

上尿路内的内窥虹病人，显然与内窥虹带上入感兴趣的点有关，十二指肠虹病人上尿路疾病的变取得成功与否，取决十二指肠虹体与泌尿管腔内部空在在的适应以性，泌尿管腔之外肛门、十二指肠、十二指肠口外、十二指肠和肾内集合的系统。所有这些管腔内部空在在都假定潜在的操作者挑战。泌尿妇科医师必须能够预报和管理泌尿的系统腔内意味著假定的心理障碍，因为从肛门口外到肝脏的任何地方，都意味著再次出现这些瓶胸。补救问题这些挑战的应以用，意味著因具复置和临床疑虑而异（此表1.1）。

此表 1.1

十二指肠虹核对中都相遇的难点

肛门

 肛门口外窄小

 肛门窄小

 高而

 颈部脏机内脱垂（肺部）

十二指肠口外

 十二指肠管口外肿胀

 十二指肠膨出

 异位十二指肠口外

 十二指肠口外腹腔

原发性十二指肠的组织学

 十二指肠腹腔

 十二指肠窄小

 十二指肠

 十二指肠肾盂相互连接部 (UPJ) 阻断

 继发于慢性梗阻的十二指肠迂曲

肾内窄小

 漏斗部窄小

 肾盏憩室

一、不易带上入肛门

从肛门到十二指肠胸的任何一点都意味著阻挠内窥虹通过肛门。男性病患者比女性病患者并能遭遇进虹瓶胸。获得进虹路中的补救方案，将与阻断本身的性质和用以有关，也与内窥虹核对所需的仪机内有关。

肛门窄小意味著在体检中都被辨认出，也或在先前将内窥虹嵌入肛门在此之前，意味著极为轻微患者。断断续续性窄小在启动时很轻微，几乎在两处，或者意味著座落肛门内几毫米两处。在引入内窥虹在此之前，意味著看得后者。窄小段的直观扩充，举例来说没法同步进行内窥虹核对。它意味著不能皮肤病，但可以在相当断定的肛门变成形术在此之前，通过随后的随访和分析报告同步进行时外科手术。类似地，肛门下裂意味著诱发肛门启动时或相当左直端的窄小，常无阻断，内窥虹可嵌入诱发肛门。

肛门窄小相当常用做肛门左直端。它们的宽度可以从相当更长到相当宽的窄小段而不等。扩充是第一自由选择，以合理扩大内窥虹通过的管腔。十二指肠虹举例来说是核对十二指肠和在十二指肠内放复置机内械或导丝的颇受欢迎。然而，如果带上入十二指肠是唯一所需的操作者，比较大高约的内窥虹，例如十二指肠虹，可以没法在通往十二指肠口外的路上都紧靠大多数肛门窄小。

男性独有的是带上来的瓶胸。减小的一侧叶，但都会在上图像上阻断管腔，但物理化学阻断不太常用。高而招致的十二指肠胸抬高是一个相当瓶胸的疑虑。将硬性十二指肠虹的尖端抬高到没法补救问题十二指肠胸后唇的难于。这种十二指肠胸抬高都会更为直接影响十二指肠口外的三维。十二指肠软虹可以通过上图像上有鉴于此的肛门带上入十二指肠，并意味著向后和一侧边位移抵达十二指肠口外。最安全的步骤是将一根导丝放入十二指肠并保持通畅。如果孔口外不座落十二指肠虹正前方，则应以用卷曲薄膜导丝，将缺少最佳通过机都会。 如果将硬性十二指肠虹复内含十二指肠，则十二指肠口外的三维意味著相当加瓶胸。它意味著全然隐藏在衔接到十二指肠的叶下。采用 30° 虹头意味著不能合理变动内窥虹的本质以掩蔽孔口外。采用 70° 虹有相当好的机都会特别注意到孔口外，将导丝或穿孔嵌入十二指肠。Albarran 位移机内专门建筑设计用做将穿孔或其他装复置度角或位移到 70° 虹体的视角中都（上图1.1）。

上图 1.1 （a）硬性十二指肠虹的一侧视上图，Albarran 位移机内两处于左直中都位（粉红色上面）。( b ) 可以变动 Albarran 位移机内，以将向下位移的导丝或穿孔快速移动到 70° 虹头的视角中都

二、十二指肠口外

十二指肠虹带上入十二指肠口外假定新颖瓶胸。它可以被十二指肠粘膜以及启动时十二指肠的解剖学和炎症发生变化所抹去。在十二指肠内，进出口外梗阻招致的阿尔邦演化变成、感染或留复置动物界穿孔招致的肿胀，或十二指肠启动时腹腔反应以招致的区域内肿胀但都会抹去十二指肠口外（上图1.2）。隔开孔口外的十二指肠内的也可以抹去十二指肠口外。

上图 1.2 直边十二指肠启动时腹腔病患者直边十二指肠口外的十二指肠虹视上图。腹腔引致显着的上皮细胞肿胀并看得见了直边十二指肠口外的管腔微微

每个但都会孔都座落十二指肠塔上部，每个孔都座落沿十二指肠在在凹的中都本站的外一侧。孔口外举例来说可通过其外观、前面和随肝脏溢出的食道来识别。当解剖学在结构上因阿尔邦、疤痕或肿胀空洞时，它意味著仍座落但都会区外，但不易被特别注意到。孔口外举例来说座落肝脏溢出两处。如果肝脏中都含有着色剂，则并能特别注意到肝脏恒定，举例来说在肝脏但都会且营养物质充足的病患者中都，不到 10 分钟，可以见液体从十二指肠口外溢出。据报道，常以的靛蓝胭脂红但都会引致更为严重的心血管和心动过缓，并建议可避免在患有更为严重心脏病的病患者中都采用。另一种众所周知的路易斯酸亚甲蓝已用做不同用以，但被认为不太可信，因为它可以葡萄糖为黄色亚甲蓝，一种黄色葡萄糖物，即使在肝脏但都会的但会。由于担心高铁血红蛋白血症，孕妇和 6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 性疾病病患者也必须可避免采用。由于这些疑虑，早已研究了其他药剂以用做十二指肠口外识别。动脉服用异构化氟已被用做眼球腹腔显像术，并已被研究用做十二指肠虹核对。动脉服用后，肝脏从十二指肠口外溢出黄色（上图1.3）。副作用之外在较高剂量下采用时都会再次出现断断续续的黄色上皮细胞，以及白痴、呼吸瓶胸和潮红。实质上于自由选择的动脉用药，举足轻重的是要特别注意，如果肝脏减弱或尿流有鉴于此，它但都会很快再次出现或意味著再次出现延迟。仔细掩蔽和有利于地核对孔口外区外直到特别注意到有色溢出物是很举足轻重的。

上图 1.3 动脉服用异构化氟后，左面十二指肠口外的十二指肠虹视上图。特别注意从孔口外溢出的黄色肝脏

十二指肠肺部或重复举例来说在术前被诊断出来，但也可以在内窥虹下识别。十二指肠膨出有一个孔口外，举例来说但不总是座落内一侧和后部。当可见时，可以通过内窥虹带上入孔口外。重复的诱发口外举例来说在内窥虹下沿着十二指肠凹相对于于。肿胀性十二指肠口外举例来说座落梯形性上皮细胞肿胀，抹去了微微。举例来说，在先前操作者在此之前，必须相当密切地掩蔽肝脏溢出区外。如果以这种方式识别，应以立即采用导丝或小高约半柔性十二指肠虹带上入。如果其中都任何一个变取得成功带上入十二指肠，导丝返回原位并清空十二指肠虹。由于根本无法找到和带上入十二指肠，因此在这些但会，此安全导丝对于相对于于如此一来带上入的孔口外总是很有价值的。如果已采用薄膜导丝同步进行路中，则应以相当换为相当有利于的特氟龙薄膜导丝，意味著采用较硬的建筑设计，以确保安全导丝就都会从十二指肠中都掉出。

当仔细掩蔽掩蔽并且这些操作者不能相对于于孔口外时，另外两种应以用但都会有所设法。在可疑前面尽早灌入可以敌视粘膜肿胀并显露出来孔口外本身。通过采用服用机内加压通过半较厚十二指肠虹的连通同步进行灌入，可以重申或夸大这种视觉效果。然后从外部恒定相当最大限度压缩肿胀的组织。只有在这些其他应以用轻微败北后，才应以先前观测十二指肠的预计前面。凭借出彩的灌入和三维视觉效果，操作者员可以相当轻柔地将薄膜导丝的笔直、方形尖端放复置在预计前面。它应以该仅作为最后的手段采用，因为它但都会引致发炎。或者，当不能带上入孔口外时，可以烧灼十二指肠肺部。早已所述了一两部患有原位十二指肠肺部和无关腹腔的刚出生病患者，其中都十二指肠肺部的钬高功率切开术和腹腔的高功率沙石术在不同的环境中都同步进行。尽管已发此表的临床经验极为可信，但该两部 16 名病患者报告称之为，一小一小病患者的腹腔全然清除并诱发断断续续性十二指肠十二指肠反流 (VUR)，并在 6 个年初后减退。

再一的拔除的十二指肠

十二指肠十二指肠造口外术后十二指肠的前面意味著不易预料且不易找到。再一的拔除的适应以症有很多，从病人药反流到启动时十二指肠输卵管病人或启动时十二指肠损伤后，最常用的是肾移植后。基本、彻塔上、三维的十二指肠虹核对对于相对于于新的的十二指肠口外至关举足轻重。采用 30° 和 70° 柔性十二指肠虹同步进行初始内窥虹核对。在某些病患者中都，意味著所需采用十二指肠软虹来掩蔽整个十二指肠，因为孔口外几乎可以座落任何地方。彻塔上核对整个十二指肠。尽量避免十二指肠在在嵴。一些拔除应以用包括沿凹向内一侧加快孔口外，但其他应以用都会引致相当一侧边的放复置。相符合肝脏流入十二指肠来寻找孔口外的确凿证据。这可以相符合由各有不同量的管填塞混合招致的折射本站来检测。为反流而同步进行的平行三角如此一来植是内窥虹入路最瓶胸的前面之一。采用十分相似 30° 虹体的直观柔性十二指肠虹，通过穿孔或电极获得腔内路中几乎是不意味著的。有一些机都会可以采用度角的铪薄膜导丝。采用十分相似 70°虹的 Albarran 位移机内来引导导丝或穿孔可以相当好地相对于于到管腔中都。或者，通过度角绕圈穿孔放复置的度角绕圈本站第一组准许以与柔性十二指肠虹轴变成 120° 的本质通过，并已变取得成功做到平行正方形备有中都的外向路中。

的大多数如此一来拔除都会引致孔口外前面相当加诱发。大多数都会在十二指肠的一侧一侧面被辨认出。新的十二指肠举例来说此表现为上皮细胞芽，即由十二指肠自身末端演化变成的方形突起。它被所述为看起来像一个覆盆子。管腔座落该在结构上的中都心内。一些妇科应以用将新的孔口外向后面朝十二指肠塔上放复置。尽管这些在应以用上意味著有些瓶胸，但它们为未来的内窥虹路中缺少了绝佳的前面。在这种不易接左直的但会，要放复置的第一根导丝应以该是直的铪薄膜建筑设计。无论具体的解剖学瓶胸如何，这都将缺少紧靠孔口外和整个管腔的最佳机都会。意味著所需将其相当换为另一种特定的电本站建筑设计。例如，像 Bentson 这样的宽软头电极或圆头电极可以缺少特定的好两处，以通过相当平直的十二指肠中都的曲本站。准确度的终极本站材是超硬建筑设计，最出彩十分相似双软盘尖端。任何电极互相交换都应以通过穿孔同步进行。我们的颇受欢迎是 6 或并不多 5 Fr 十二指肠穿孔。这些举例来说缺少足够的准确度，以防止在随后从十二指肠中都取出电极时在十二指肠中都直立。度角的铪薄膜穿孔在十二指肠内缺少了相当大的机动性，可以通过腹腔或紧靠平直。当它们不够用时，可以采用十二指肠路中角质层或硬性十二指肠虹本身的角质层缺少相当大的准确度来支撑电极或穿孔和电极第一组（上图 1）。

上图 1.4（a）患有肾盂腹腔（紫色上面）和（b）下极肾腹腔（粉红色上面）的病患者肾移植的冠状 CT 扫描视上图。( c ) 沿左面十二指肠填塞将导丝初始放复置到移植十二指肠口外中都，标示出已做到路中，但引致电极直立。紫色上面上面肾盂腹腔。( d ) 十二指肠软虹可以放复置在直立的导丝上，但这都会引致操作者性不佳和十二指肠虹轴的潜在损坏。（e）在折射下通过柔性十二指肠虹角质层（紫色上面）放复置导丝和十二指肠穿孔第一组，消除了最从外部外向路中时导丝的屈曲。(f ) 通过十二指肠虹角质层放复置十二指肠软虹准许全然带上入移植肾下极而就都会屈曲

十二指肠腹腔

尿路腹腔可以在十二指肠的任何一点受到破坏。它们往往遭遇在启动时十二指肠、中都在在一小，因为它紧靠髂腹腔和上十二指肠。十二指肠内任何高水平的腹腔都意味著引致复杂原因。意味著有无关的肿胀，在某些但会都会再次出现假肉、全然梗阻、十二指肠路径空洞和腹腔左直端感染。上述孔口外两处的腹腔在其他前面也有相似之两处。当腹腔座落十二指肠十二指肠相互连接两处时，意味著相对于更易地通过内窥虹带上入十二指肠口外。管腔可从外部紧靠腹腔。它可以用一根导丝绕过，向左直端推入十二指肠的相当扩充一小，或原位碎片。虽然解剖学在结构上但都会随着下十二指肠路本站的改变而空洞，但与相当左直端的前面相比，这种情况不太常用。对于肾积水，十二指肠都会扩充和延宽，但启动时一小固定在十二指肠上作为瞬时的logo。

中都段十二指肠的嵌塞带上来了额外的疑虑。它举例来说遭遇在或紧邻髂腹腔。当十二指肠下降越过腰大肌时，它稍向后快速移动，然后向前快速移动到腹腔此颗粒，然后如此一来次向后和一侧边带上入肾盂。任何试上图用锆导丝绕过腹腔或将其快速移动到相当左直端的任何先前都应以回避这种解剖学在结构上。如果术前或通过十二指肠外向显像在腹腔高水平辨认出高度或全然阻断的腹腔，则应以颇受欢迎度角的氢化高分子薄膜导丝作为带上入腹腔都是的基本功能。可以翻转电极以将尖端相对于于在腹腔和十二指肠填塞相遇的多个各有不同之处。通过变成本质的穿孔放复置这条电极，可以缺少相当多的相对于于自由选择。如果这些先前访问败北，可将十二指肠软虹从外部放入十二指肠以接左直腹腔。从这个前面开始，十二指肠将在腹腔上向前快速移动，然后如此一来次向后相当靠左直腹腔。放复置任何电极或试上图快速移动和快速移动腹腔应以在十二指肠过程的预计方向上。在直视下，即使周遭有肿胀，也经常能特别注意到腹腔。然后将一根锆导丝放复置在腹腔破碎，靠左直十二指肠肿胀最少的一小，并指向预计的管腔路本站。如果这是不意味著的，则可以在不首先采用锆丝带上入的但会从外部开始沙石。

左直端十二指肠中都的腹腔阻断相当常引致十二指肠迂曲和肾积水（上图1.5）。在这个前面也可以采用与用做相当远一侧断断续续性腹腔的方法类似的方法。此外，为了病人肾内腹腔或用做引流用以，所需通过十二指肠的平直一小抵达肾盂的应以用。特殊的导丝和十二指肠虹可位移尖端的操作者都可用做通过这些平直。在此操作者中都，度角的铪薄膜本站或十分相似宽软头尖端的 Bentson 导丝将很感兴趣。

上图 1.5 ( a ) 外向肾盂显像标示出左面左直端十二指肠大腹腔喜全然梗阻。( b ) 初始放复置导丝时相遇摩擦力。（c）在折射下通过十二指肠穿孔放复置变成本质的导丝变取得成功地补救阻断。（d）通过十二指肠穿孔互相交换超硬电极引致十二指肠迂曲变直。在直肾扩充的肾盏中都可以特别注意到显像标示出。( e ) 十二指肠软虹变取得成功复内含，尽早高功率沙石术减小腹腔耗损

在这些具有高度断断续续性腹腔的但会，举例来说所需同步进行肝脏波形和随后的内部引流。采用导丝抵达十二指肠的左直端管腔后，应以在导丝上放复置穿孔以掀开肝脏。如果相遇肝脏很混浊或有分泌物，应以送微生物同步进行年末培养。此时，应以排空的系统并终止服务器端。如果掀开的肝脏恰好是温润的，那么腹腔就可以病人了。显然，在高度阻断的但会，应以留存螺栓以排出的系统。

列车运行性十二指肠

十二指肠，即使是很大的低度病变，也可招致十二指肠梗阻和视力心理障碍。意味著不易将导丝从十二指肠高水平紧靠。十二指肠虹直视应以标示出和十二指肠填塞之在在的破碎（上图1.6）。十二指肠虹应以该沿着那个直角同步进行灌入。如果由于一组广泛或由于发炎引致视力丧失而不能通过，则将带上薄膜的导丝沿同一直角通过并加快并翻转以通过。一旦导丝通过并对肝脏波形，就可以在内窥虹下对同步进行波形或病人。

上图 1.6（a）外向肾盂显像标示出一个大的直左直端十二指肠上尿路尿路上皮癌，一组相当宽（粉红色下标）。从十二指肠一侧面的水溶性连通可以窥见，假定小的管腔窄小。（b）通过在从外部十二指肠虹下放复置一根电极，可以在和十二指肠填塞之在在外向十二指肠路中

十二指肠窄小或窄小

从术前对比研究或病患者的病史（之外从前的放射病人或膀胱外科手术）来看，十二指肠变窄本身意味著是意料都是的或继续下去的。顶端十二指肠肾盂显像对于断定十二指肠的解剖学在结构上和管腔特别感兴趣（上图1.7）。最初应以采用漆有铪的导丝才能带上入。应以采用小于高约的十二指肠虹。可以通过内窥虹核对相当更长的窄小（1 毫米或相当小）。有时，这些可以通过十二指肠虹通过，或者可以通过动物界或弧度扩充机内变取得成功扩充。当窄小两处附左直的十二指肠更为严重扩充时，应以在该区外抽出肝脏同步进行核对和培养。超过几毫米的窄小意味著相当不易通过和管理。如果窄小不能很更易地扩充以准许内窥虹通过，则应以留复置十二指肠螺栓以准许被动扩充。然后可以在几天后如此一来次先前同步进行内窥虹核对。

上图 1.7（a）十分相似顶端尖端穿孔的外向肾盂显像，标示出十二指肠启动时较宽窄小（粉红色上面），梗阻左直端十二指肠更为严重扩充。（b）同一病患者左直端十二指肠的视上图。慢性十二指肠梗阻的logo是南岸十二指肠扩充和迂曲

十二指肠全然列车运行也可分为相当更长或较宽，喜随着病人难度和变取得成功预后的发生变化。如果十二指肠虹未通过水溶性且看得管腔，偶尔可以特别注意到梯形的、举例来说为中都央的“酒窝”。直薄膜导丝靠着凹窝放复置，并牢固而有利于地加快。当特别注意到这种备有时，它举例来说都会带上入左直端腔。如果十二指肠虹不能通过该区外，则将其清空，然后将开放式十二指肠穿孔紧靠窄小两处，将导丝相当换为相当坚实的年末版。然后扩充更长段。如果左直端肝脏温润，可以独自同步进行内窥虹核对。

如果内窥虹下掩蔽到窄小段有广泛的瘢痕演化变成、该区外变形或术前影像学上有轻微的宽列车运行区外的确凿证据，则意味著所需有利于的外科手术。先前像更长本站段那样放复置电极是前提的，但几率都会较低。比较大的导丝（例如 0.025 英寸）但都会有所设法。如果不能通过心理障碍物，第一组的外向和外向服务器端意味著感兴趣。十二指肠虹外科手术同步进行时后，应以将十二指肠穿孔返回原位，以便在放复置肾造瘘管后服用水溶性。通过左直端和启动时灌注水溶性，可以准确断定阻断段的宽度。然后可以就病人做出最终。

十二指肠肾盂相互连接两处梗阻

十二指肠肾盂交界两处 (UPJ) 的梗阻，可因各种解剖学诱发而遭遇。十二指肠肾盂交界两处意味著变窄，十二指肠高位嵌入肾盂，或腹腔平行引致阻断。尽管该区外举例来说都会有些变形，但当扩充的肾盂使十二指肠与颈部的相互连接两处变成本质时，就都会再次出现最大的疑虑。它但都会将 UPJ 本身抬离十二指肠，并在肾盂中都演化变成一个相当锐利的本质。这种睾丸可以通过类似于用做平直十二指肠的应以用来绕过。有本质的或宽的软头导丝但都会变取得成功带上入。或者，随着十二指肠软虹的位移和拇指，前进，举例来说可以带上入肾盂。

从肛门口外长期以来到肾内集合的系统的管腔假定着进虹路中的潜在心理障碍。在任何但会变取得成功带上入十二指肠，都所需采用柔性和十二指肠软虹，以及几种各有不同的导丝和十二指肠穿孔。当不易带上入时，应以放复置一根坚硬的导丝以保持该路中并准许操作者，同时最大限度地减小屈曲或造变成十二指肠垫的风险。详见